李泽涛代表：

您提出的“关于定点医疗机构医保基金付费问题的建议”收悉，现答复如下：

一、高度重视中医药发展。中国传统医学是华夏儿女在长期医疗和生活实践中不断总结和积累而形成的具有独特风格的一种医学体系，是中华民族的瑰宝。特别是我们生长在神农故里的炎黄子孙们，更应该大力发展、积极推广中国传统医学。近年来，国家对中医药的传承与创新发展给予了高度重视，推动医保政策更好地支持中成药和中药饮片的发展。2019年10月20日，中共中央、国务院颁布《关于促进中医药传承创新发展的意见》（中发〔2019〕43号），对促进中医药传承创新发展作出重要的决策部署。2021年，国家医疗保障局、国家中医药管理局印发了《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）指出要“充分发挥医疗保障制度优势，支持中医药传承创新发展，更好满足人民群众对中医药服务的需求”。虽然随州市人民政府关于印发《随州市基本医疗保险实施细则的通知》（随政发〔2023〕21号）文件未明确DIP付费中医药服务调价政策，但是至2019年《国家医保药品目录》中成药的数量就已达到1316种，在目录中所占的比重已达到50.71％（西药为1279种）。根据《湖北省基本医疗保险中药饮片、中药配方颗粒管理暂行办法》（鄂医保发〔2022〕25号），为提高基本医疗保险基金使用效率，满足参保人员的用药需求，经医疗机构申报、专家评审并报经国家医保局备案，省医保局制定了《湖北省基本医疗保险中药饮片、中药配方颗粒目录（2024年）》收载中药饮片158种、中药配方颗粒共453种。比第一版《国家医保药品目录》中的中成药数量增加了701种，增长了112.7％，目录内中成药、中药饮片的数量增长明显，充分体现出医保制度对中医药支持力度不断加大。我局严格执行《湖北省基本医疗保险中药饮片、中药配方颗粒目录（2024年）》等文件和市级统筹医保政策，及时将目录收载药品，按规定纳入基金支付范围，完善中医药特点的支付方式，确保医保基金可持续安全运行，有效维护参保人员的切身利益。针对贵代表提出的提高中医药服务价格调整、中草药目录增加的建议，我局向市局积极争取调整到位。

二、严格履行医保服务协议。承办意外伤害医疗保险项目商业保险公司充分发挥保险的保障作用，落实申报、审核调查制度，严把外伤审核关，在加大打击欺诈骗保的力度。一是承保公司制定了外伤业务理赔管理办法，强化外伤业务理赔管控，使业务向有效益发展转型。严格执行医疗巡查制度，提高住院费用核查。严格开展外伤案件调查核实，有效防范外伤业务异地就医风险隐患；二是承保公司成立专项核查小组。对公立医疗机构、民营医疗机构、乡镇卫生院等发生的意外伤害案件安排专人进行外伤专项查勘核实工作，确认真实受伤原因，确保调查结果真实有效，保证医保基金安全。2023年，城乡居民基本医疗保险意外伤害参保人员待遇享受7059人次，基本医疗基金支出总金额共计3498.2万元；城镇职工基本医疗保险意外伤害参保人员待遇享受203人次，基本医疗基金支出金额205.16万元。截至目前，承保公司已按医保服务协议与定点医疗机构结算完毕，各类款项已支付到位。2024年外伤经营模式由承保公司查勘，外伤纳入DIP付费管理。

三、加快医保基金清算拨付促医药机构发展。一是按照《市医保局关于印发随州市区域点数法总额预算和按病种分值付费配套文件的通知》（随医保发［2022］23号）文中“随州市DIP付费结算和医保经办规程”的规定，随州市运用DIP支付管理系统提取了全市DIP付费医疗机构2023年度住院费用数据，于2023年11月8日形成了《随州市2023年1－6月DIP结算数据报告》，2024年2月27日形成了《随州市2023年7－12月DIP结算数据报告》下发至各县市区，县医保局按照下发数据对随县执行DIP付费医疗机构2023年度住院费用进行月度结算。截至目前，2023年度随县定点医药机构门诊费用已全部清算完毕。二是县医保局加大资金预拨付力度，调整了城镇职工、城乡居民基本医疗保险“两定”医药机构门诊和住院基金预拨比例，按2022年年度总额的90％予以先行拨付，有效缓解定点医药机构资金运行压力，2024年6月初市医保局下发了2023年全年DIP清算数据，我局将按市局要求于2024年6月20日前清算完毕，清算后2024年将按2023年市局清算数据月平均数的90％预拨，能清算时及时清算。随州市DIP病种目录库目前有4608个病种，能基本保障我市医疗机构病种需求，市局按医疗机构级别科学制定了基础系数，我局将根据县域内定点医疗机构合理需求积极向市医保局提出新增中医病种目录的建议，满足参保患者的看病需求。

最后，感谢您对我县医疗保障工作的关注，希望今后多提宝贵意见。

随县医疗保障局