机关各股室、局属各单位：

现将《随县2025年医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

随县医疗保障局

2025年3月22日

随县2025年医疗保障工作要点

2025年，随县医保工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记考察湖北重要讲话精神，坚决落实县委、县政府工作要求，认真落实市医保局工作部署，坚定不移深化医保改革，努力构建多层次医疗保障体系，更好促进“三医”协同发展和治理，进一步增进民生健康福祉。

一、抓好参保扩面，为医保各项工作夯基垒台

（一）建立健全参保长效机制。落实省《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》，加强参保宣传，细化参保措施，坚持县级督、镇场推、村组收三级联动，确保应保尽保。

（二）压实全民参保责任。压实“政府主导、上下联动、部门协同”的全民参保责任体系，强化部门间信息共享和工作协同，加强工作调度。加强医保政策宣传，讲好医保的惠民政策、身边故事。成立医保政策宣讲“小分队”，做到“政策主动讲”、“服务送上门”。

（三）配合完成“一人一档”数据库建立。配合市医保局做好“一人一档”参保数据库建设，落实相关数据比对、上传、运用工作。加强部门数据比对，抓好新生儿、大中小学生、灵活就业和新就业形态劳动者等重点人群的精准参保服务，农村低收入人口和脱贫人口动态参保全覆盖，夯实基本医保制度根基。

二、加强基金运行管理，坚决守住医保基金安全底线

（四）扎实做好基金预算管理。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，强化基金总额预算约束，科学合理编制《随县2025年基本医疗保险基金总额预算方案》，强化预算执行监控和绩效评价，提高预算执行刚性。

（五）严格对定点医药机构考核管理。严格对两定机构的考核，严格药店的准入、退出动态管理。落实《医保经办机构专项检查业务核查指引》，组织两定机构签订2025年医保服务协议。对违反定点协议管理规定的医药机构依规给予严肃处理。

（六）强化基金收支运行监测。严格基金全流程管理，聚焦预算、结算、清算等重点环节做好医保基金收支数据统计，确保财政补助资金及时足额到位，基金应收尽收、应付尽付、账实相符。开展基金运行分析，实时监测基金运行，坚决防范医保基金当期赤字。

（七）优化医保基金拨付流程。结合职工医保基金支付能力，向符合条件的定点医疗机构预付2个月左右的职工医保基金，并定期公开预付清单。深化运用“医保基金业财银一体化系统”，实现医保基金拨付申请、审核、拨付全流程线上办理，推进医保经办机构与定点医药机构即时结算。建立拨付进度查询机制，方便医疗机构实时了解医保基金拨付进展情况。

三、健全多层次医疗保障体系，为人民群众健康保驾护航

（八）巩固三重制度保障。夯实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障。落实职工门诊共济保障制度，有序开展定点零售药店纳入门诊统筹管理工作。落实困难群众分类救助帮扶政策，持续巩固拓展医保脱贫攻坚成果，兜牢兜实民生底线。

（九）持续落实生育各项待遇。依照省、市相关文件要求，做好生育待遇政策的落实，加大宣传力度，多渠道向群众宣传生育待遇政策，提升经办服务能力，简化流程，更好服务参保群众。

四、强化医保基金监管，坚决守好人民群众“看病钱”

（十）落实基金监管制度。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》、《湖北省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》及相关经办规程。加强与纪检监察、公安、卫生健康、市场监管等部门的信息贯通，进一步强化行纪（刑）衔接。

（十一）严厉打击欺诈骗保。聚焦增进人民群众健康福祉，持续深化整治群众身边不正之风和腐败问题，开展医保基金管理突出问题专项整治。对照违规问题清单督导“两定”机构扎实开展自查自纠，抓好国家、省、市下发问题线索核查。持续开展医保基金监管宣传月活动，履行“事前提醒”责任，加大违规典型案例曝光力度。强化定点零售药店和村卫生室医保基金使用监管，对县域内定点医药机构进行全覆盖检查。

（十二）智能审核数据赋能。配合市医保局完善扩充智能监控规则库，新增药店智能审核规则，提升医药机构事前提醒接入率。建立“谁审谁负责，谁申谁举证”的审核机制，实现智能审核全覆盖。全面推进药品耗材追溯码采集和监管应用，6月底前基本实现无码不结算。

五、推动三医联动改革，确保医保改革成果惠及参保群众

（十三）常态化开展药品集中带量采购。落实国家和省（省际联盟）组织新批次药品和医用耗材集采中选结果，督促医疗机构按时完成约定采购量，强化中选产品采购、供应、使用、考核和监测，根据考核情况，兑现结余留用奖励资金，引导医疗机构更多采购使用集采中选产品。落实《湖北省医保基金结算药品医用耗材集中带量采购中选产品货款实施方案》总体要求。

（十四）规范药品价格管理。落实城乡统一的医疗服务项目价格，配合市医保局做好医疗服务项目价格动态调整，组织医疗机构开展没有医疗服务价格药品测算工作，全面执行国家2024版医保药品目录。落实“双通道”“单独支付”药品目录。贯彻落实《关于进一步规范医保药品外配处方管理的通知》要求，切实加强医保药品外配处方管理，按时间节点推进电子处方的流转应用，同步做好相关舆情监测和风险防范。

（十五）提高DIP运行质效。落实好DIP清算预拨、意见收集机制。按照月告知、季公布的方式定期向医疗机构发布DIP付费结算数据并拨付结算基金，缓解定点医疗机构垫资压力，助推医联体建设。

六、提升经办服务水平，打造便民利民服务品牌

（十六）整合资源“快速办”。巩固县、镇、村三级经办服务体系，加强培训，进一步提升基层医保服务能力。按照省、市、县关于“高效办成一件事”重点事项清单的要求，优化办事流程，精简提交材料，积极与相关部门协同配合，加速推进医保系统全面对接，信息全面共享，方便群众线上省时便捷办，让群众办事少跑腿。

（十七）优化流程“跨省办”。宣传亲情账户和职工门诊共济账户绑定流程，落实个账跨省家庭共济。落实新增的慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎等5种门诊慢特病跨省异地就医直接结算。

（十八）推进两个“圈办”。深入推进医保业务“一体化”工作，确保全市参保群众和参保单位在随县所有医保窗口均能实现“无差别办理、同标准受理、同流程审批”的市域通办。异地参保人员通过统一受理平台，在县域内办理“襄阳都市圈”24项医保经办政务服务事项。

七、推进全面从严治党，营造风清气正的良好政治生态

（十九）坚持全面从严治党。旗帜鲜明讲政治，深入学习贯彻落实习近平总书记考察湖北重要讲话精神和关于医保工作的重要指示批示精神，在思想上、政治上、行动上同党中央保持高度一致，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。严格落实意识形态工作责任制，促进党建业务融合，引领医保事业高质量发展。

（二十）加强党风廉政建设。落实县纪委三届五次全会精神，配合开展医保基金管理突出问题专项整治，严格落实中央八项规定及其实施细则精神，持续深化整治形式主义为基层减负。持续加强关键岗位和重点领域违纪风险点排查，强化监督提醒，精准运用监督执纪的四种形态，巩固深化党纪学习教育成果，着力推动形成遵规守纪、干事创业的良好氛围。

（二十一）打造能力和作风过硬医保铁军。开展“人民在我心中”专项行动，聚焦医保重点难点工作，开展调研，解决群众“急难愁盼问题”。制定年度学习计划，全面系统学习医保政策和行政执法等专业知识，加强普法宣传和执法人员培训，进一步提高干部职工政治理论水平和业务经办能力。深入推动学习型机关建设，打造一支政治强、业务精、作风实的医疗保障队伍。

（二十二）助力县域经济发展和强县工程建设。继续抓好医保综合指数评价，紧紧围绕县委、县政府中心工作，统筹抓好招商引资、立项争资、绩效管理、新时代文明实践、档案目标管理、信息宣传、建议提案办理、工青妇等工作，在加快建成中部地区崛起重要战略支点中贡献医保力量。