1、什么是职工门诊共济改革？

门诊共济改革就是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制。通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持。资金平移后全部用于门诊统筹报销，简单来说就是“待遇置换，资金平移”。

2、为什么要开展职工医保门诊共济保障机制改革？

这项改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。改革前，统筹基金保住院、个人账户保门诊，但是随着经济社会的发展，这种制度模式在门诊保障方面的局限性愈加突出。由于职工个人账户缺乏社会共济性，出现了参保职工“没病的用不了，有病的不够花”的状况。一方面，个人账户结余资金主要集中在健康状况较好的青壮年参保人员的个人账户中；另一方面，大量退休人员和患病群众的个人账户余额不够支付门诊费用，就只能自掏腰包，门诊个人负担较重。在这种情况下，长期患病的群众、慢性病群众迫切希望建立普通门诊统筹。

为此，国家要求建立门诊共济保障机制，就是要把有限的医保基金用活，实现健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，真正发挥保险互助共济的作用，把钱用到确实需要看病的人身上。

3、随州市门诊共济政策实施时间？

2023年1月1日正式实施。

4、职工医保包括哪几类人，就医待遇有区别吗？

职工医保参保对象有两类：一是所有用人单位的在职职工和退休人员；二是在法定工作年龄内的灵活就业人员。

参加职工医保的参保人员，如机关公务员、企事业单位退役军转干部、教师等，享受同等职工医保待遇。例如：某公务员，月退休金6000元，改革前个人账户每月划入240元，改革后每月划入70元。

5、改革后，参保人保障提升体现在哪些方面？

一是互助共济功能提高，门诊需求多、患病多的参保职工获益明显。　之前不报销的门诊医疗费纳入报销范围，长期患病的参保职工，特别工资低的参保职工，统筹基金报销高于个人医保卡减少金额，有效减轻门诊就医费用负担。

二是个人账户实现家庭共济。改革前，医保卡上的钱只能由本人使用，改革后，配偶、父母、子女也可以使用，实现了统筹基金“大共济”、个人账户“小共济”。

三是拓宽了使用范围。改革后，医保卡上的钱不仅可以继续在医院看病和药店买药，还可以在药店购买医疗器械、医用耗材，以及本人及家人参加城乡居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。

6、普通门诊报销范围有哪些？

职工医保参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的属于国家医保目录范围内的医疗费用，按规定进行报销。

7、普通门诊费用报销标准如何？

一个自然年度内（1月1日至12月31日），参保人员普通门诊政策内医疗费用，累计超过门诊报销起付线以上部分，按以下规定报销：

——起付线。在职职工500元、退休人员400元。

——报销比例。按照医疗机构级别，在职职工在一级（含社区卫生服务站）、二　、三级分别为80％、70％、60％，其中，退休人员提高5％。在职职工在药店报销比例为70％，退休人员为75％。

——封顶线。在职职工1300元、退休人员1600元。

8、随州市退休人员个人账户还能由医保基金按改革前缴费基数的4％划入吗？　为什么是70元／月？

不过，根据国家和省相关文件精神，所有退休人员个人账户按2021年平均养老金的2.5％每月定额划入，随州市2021年平均养老金为2785元，2.5％即69.6元，我市按70元／月划入个人账户。

9、如何报销普通门诊费用？

参保人员持社保卡或医保电子凭证在定点医疗机构就医，　发生的普通门诊医疗费用，直接在医院结算窗口按规定报销，无需个人垫支或来回跑路报销。

参保患者也可持医院处方在定点药店购药，在药店直接报销。

10、有人称改革后虽然门诊费用能报销，但在药店不够方便，便民服务措施有哪些？

改革后，参保职工在药店购药不受影响。全市已有90家医疗机构（一、二、三级公立医疗机构已全部纳入）和472家药店纳入门诊统筹定点管理（名单附后）。

医疗机构便民服务措施：（一）已开通门诊统筹结算的各级定点医疗机构严格按要求开设便民门诊，免收参保人员在便民门诊的挂号费、诊查费和基层医疗机构一般诊疗费的个人支付部分。

（二）各级医疗机构要在醒目位置做好便民门诊指引标识，优化门诊诊疗流程，简化就医程序，适时增加便民门诊接诊医生，畅通老年人、退役军人等特殊人群就医绿色通道，开设门诊统筹结算窗口，减少患者就医、缴费等候时长。

（三）各级定点医疗机构要规范落实长处方制度，为符合条件的慢性病患者开具不超过12周的长处方，对参保人员确需、但医疗机构无库存的药品开具纸质处方，纸质处方一式两份，方便参保人员凭处方在定点零售药店购药，医疗机构留存备查。

对便民利民服务措施落实不力、阳奉阴违以及群众投诉举报的相关问题线索，一经查实，绝不姑息，将严肃追究相关单位责任人责任。