关于进一步做好门诊慢特病认定工作的通知

各县、市、区医疗保障局，市医疗保障服务中心，相关定点慢性病鉴定医疗机构：

为进一步提高门诊慢特病认定工作的效率与质量，优化服务流程，切实保障参保人员的合法权益，根据上级相关政策文件等文件精神，结合本地实际情况，现就进一步规范慢特病办理流程的有关事项通知如下：

一、明确办结时限

各地需严格按照《省医疗保障局办公室关于印发＜湖北省医疗保障经办政务服务事项操作规范（2024版）＞的通知》要求，基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定需在20个工作日办结。

二、精准审核材料

各地需按照《随州市医疗保障局关于印发＜随州市基本医疗保　险门诊慢特病保障实施办法＞的通知》（随医保发〔2023〕10号）文件精神，对参保者门诊慢特病的申请材料精准审核。

三、规范经办流程

门诊慢特病待遇申请：

（一）线下申请。参保人员将申报材料提交至选定的定点医疗机构医保办。医保办工作人员对申报材料进行初审，材料齐全

且符合要求的，予以受理；材料不全的，　一次性告知参保人员需补充的材料。并对于符合要求的参保者待遇认定需在各医疗机构单位网厅按照要求上传。上传特殊慢特病鉴定认定表时需完整展示参保者参保信息，鉴定结论，两名医师签名并盖章；相关慢特病鉴定医疗机构要严格按照随医保函〔2025〕2号文件所规定的医师规范审核，对于因工作调动、辞职等原因的医师需及时上报到各辖区的经办机构进行动态维护，后续调整的医师以市医疗保障局新发文件为准。

（二）线上申报。参保人员在线上申报需严格按照政务服务　事项所规定的事项办结，对于申报材料不符需一次性告知退回详细原因。定点慢特病鉴定医疗机构在接到推送的慢特病申请材料时需按照时间节点将结论迅速推送到湖北省医疗保障信息平台，按照随医保发〔2023〕10号文件对于门慢特不符合认定的需注明原因。参保者申请后需经过经办人员初审，推送到医疗机构后，医疗机构可选择走线上模式，先手动指派专家，专家在小程序上给出评审意见，医疗机构再审核；或者选择走线下模式，不指派专家：直接审核。选择走线上模式，医疗机构在审核的时候可自动生成申请表，页面上点击查看并确认后自动上传，自动生成的表格中将专家意见、专家姓名和医疗机构名称自动带入；选择走线下模式，医疗机构在审核的时候需上传盖章的申请表。

（三）通过线上和线下申报的慢特病病种，经医保办审核通过后，均需医保经办机构进行手动终审。

四、强化监督管理

医保部门要定期对慢性病认定工作进行监督检查，通过抽查病历、回访参保人员等方式，核实认定工作的合规性。对于违反　认定标准、弄虚作假等行为，将严肃追究相关单位和人员的责任。

定点医疗机构应建立健全慢性病认定管理制度，加强对专家和医保办工作人员的培训与管理，确保认定工作规范、公正、透明。

医保经办机构需不定时的对线上慢特病待遇认定期限进行检查，凡属自身原因未按照待遇认定期限的经办人员要进行通报，鉴定医疗机构要由属地经办机构进行约谈并整改。

鼓励社会各界对慢性病办理工作进行监督，如发现违规行为，可向医保部门举报，医保部门将及时调查处理，并对举报人信息严格保密。对于超时办理的慢特病申请需查明原因，做到举一反三。

本通知自发布之日起施行。以往规定与本通知不一致的，以本通知为准。

2025年5月29日