各市、州、县人力资源和社会保障局，政府法制办公室，公安局，人民检察院，人民法院：

为切实维护社会保险基金安全，有效打击社会保险欺诈行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《全国人大常委会关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的立法解释》以及《省委 省政府关于印发〈湖北省法治政府建设实施方案（2016－2020年）〉的通知》（鄂发〔2016〕37号）、《省委办公厅、省政府办公厅转发省政府法制办等部门〈关于加强行政执法与刑事司法衔接工作的实施办法〉的通知》（鄂办发〔2012〕17号）等相关法律、法规和政策规定，现就加强我省社会保险行政部门与政府法制部门、公安机关、人民检察院和人民法院的协作配合，建立健全社会保险欺诈案件行政执法与刑事司法有效衔接机制有关工作通知如下，请遵照执行：

一、认真履行工作职责，依法查处和打击社会保险欺诈违法犯罪行为

（一）明确界定各类社会保险欺诈行为和移送标准。社会保险欺诈行为，是指以非法占有为目的，采取虚构事实、隐瞒真相、伪造证明材料或其他手段，骗取社会保险基金支出、骗取社会保险待遇的行为。包括：

1、医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明或者其他手段骗取社会保险基金支出的行为。具体包括下列行为：

（1）虚假住院、挂床住院、分解住院、冒名住院，骗取医疗保险基金支出；

（2）虚记费用、分解收费、重复收费、串换药品、套靠医疗保险服务项目，骗取医疗保险基金支出；

（3）将医疗、工伤、生育保险支付范围以外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施等医疗费用纳入社会保险基金支付，骗取社会保险基金支出。

2、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的行为。具体包括下列行为：

（1）虚构、伪造、非法更改个人身份证明及档案、虚开票据等材料，或者伪造、冒用他人身份、社会保障卡（证）骗取社会保险待遇；

（2）违反政策规定，故意隐瞒事实，重复领取社会保险待遇；

（3）丧失社会保险待遇享受条件，有意隐瞒实情，冒领或继续享受社会保险待遇；

（4）伪造、非法篡改病历、处方、检查化验报告单、疾病病情诊断证明等医疗文书，骗取养老保险或医疗保险待遇；

（5）虚构或篡改事实，伪造证明材料，非法获得或更改工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，骗取工伤保险待遇。

3、其他骗取社会保险基金或社会保险待遇行为。

各级社会保险行政部门在依法查处违法行为过程中要严格执行《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号），按照《全国人大常委会关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的立法解释》和《湖北省高级人民法院、湖北省人民检察院关于确定我省诈骗罪数额认定标准的通知》（鄂高法发〔2012〕9号）等规定，及时将涉案金额5000元以上的涉嫌社会保险欺诈犯罪案件向公安机关移送，涉嫌其他职务犯罪的案件向纪检监察机关、职务犯罪侦查部门移送。

（二）切实做好行政监督检查和调查处理工作。社会保险行政部门要依法对社会保险法律法规和政策执行情况进行监督检查，依法受理社会保险欺诈举报、投诉以及相关部门移交案件。经检查和调查，对违法事实清楚、证据确凿的，应当依法依规作出行政处理处罚决定；对单位、组织、机构和个人涉嫌社会保险欺诈犯罪的案件，应当依法向同级公安机关移送；发现国家工作人员涉嫌违纪、犯罪线索的，要向纪检监察机关或职务犯罪侦查部门移送。社会保险行政部门应严格执行人民法院、人民检察院或公安机关的案件移送标准，不得以行政处理处罚代替移送。社会保险经办机构发现涉嫌违法违规问题的，要立即停止办理相关基金支出或待遇支付手续，及时向社会保险行政部门报告，并连同相关材料一并移交，社会保险行政部门应及时调查核实和处理。

（三）依法做好案件立案侦查和移送起诉工作。公安机关对社会保险行政部门移送的涉嫌社会保险欺诈案件要及时审查，决定是否立案。对于立案的，要及时侦查。对于犯罪事实清楚、证据确凿应当追究刑事责任的，移送人民检察院审查决定，并及时告知移送案件的社会保险行政部门。公安机关侦查后认为犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，但应当追究行政责任的，应当撤销案件并及时将案件移送同级社会保险行政部门。人民检察院决定不起诉，但对被不起诉人需要给予行政处罚、行政处分或者需要没收其违法所得的，人民检察院应当提出检察意见，移送同级社会保险行政部门处理。社会保险行政部门应当将处理结果及时通知人民检察院。

（四）及时查处非刑事案件。社会保险行政部门对公安机关决定不予立案或者立案后撤销的案件，要依法作出处理。对于欺诈骗取的社会保险基金要依法追缴或追回；应当给予行政处罚的，要依法作出行政处罚决定，制作行政处罚决定书，按照规定程序送达当事人。对于当事人逾期并经催告后仍不执行行政处理处罚决定的，要依法申请人民法院强制执行。对于通过处理处罚追缴或者追回的社会保险基金以及滞纳金应当缴入社会保险基金财政专户，纳入社会保险基金核算；罚款应当缴入国库，任何单位和个人不得截留、私分或者变相私分。

二、严格执行规定程序，有效建立案件移送和查处工作机制

（一）案件移送。社会保险行政部门对符合移送条件的涉嫌社会保险欺诈犯罪案件，应指定2名或者2名以上行政执法人员组成专案组，核实案情并形成《涉嫌社会保险欺诈犯罪案件情况的调查报告》（以下简称《调查报告》），填写《涉嫌社会保险欺诈犯罪案件移送审批表》（以下简称《移送审批表》），报经本部门主要负责人或主持工作的负责人审批。主要负责人或主持工作的负责人应当自接到《移送审批表》之日起3日内作出批准移送或者不予批准移送的决定。决定批准移送的，应当在24小时内制作《涉嫌犯罪案件移送书》，连同《调查报告》一并向同级公安机关移送，并抄送同级人民检察院。在移送案件时已经作出行政处罚决定的，应将行政处罚决定书一并抄送。决定不批准移送的，应当将不予批准移送的理由记录在案。

人民检察院发现社会保险行政部门不移送或逾期未移送涉嫌犯罪案件的，应当制作《建议移送涉嫌犯罪案件函》，通知社会保险行政部门3日内向公安机关移送。

（二）案件受理。公安机关对社会保险行政部门移送的涉嫌社会保险欺诈犯罪案件，应当予以受理，并在涉嫌犯罪案件移送书回执上签字。公安机关对于不属于本机关管辖的案件，应在受理后24小时内转送有管辖权的机关，并书面告知移送案件的社会保险行政部门，同时抄送人民检察院。

（三）立案审查。公安机关应在受理涉嫌社会保险欺诈犯罪案件之日起3日内依法进行审查，作出是否立案的决定，并书面通知移送案件的社会保险行政部门，同时抄送人民检察院。决定不予立案或者立案后决定撤销案件的，应当书面说明不予立案或者撤案的理由，并退回案卷材料。

（四）立案监督。对社会保险行政部门移送的案件，公安机关不予受理或者未在法定期限内作出立案或者不予立案决定的，社会保险行政部门可以建议人民检察院进行立案监督。社会保险行政部门对公安机关作出的不予立案决定有异议的，可以向作出决定的公安机关提请复议，也可以建议人民检察院进行立案监督；对公安机关不予立案的复议决定仍有异议的，可以建议人民检察院进行立案监督。社会保险行政部门对公安机关立案后作出撤销案件的决定有异议的，可以建议人民检察院进行立案监督。

人民检察院收到社会保险行政部门提出的立案监督建议及案件证据材料后，应当依法受理并进行审查或者必要的调查，认为移送案件涉嫌犯罪的，在收到立案监督建议之日起7日内依法监督公安机关立案，并将案件处理情况书面告知移送案件的社会保险行政部门；认为案件不涉嫌犯罪，公安机关不予立案决定理由充分的，在收到立案监督建议之日起7日内将审查结论书面告知移送案件的社会保险行政部门，并将案件证据材料退回。

人民检察院对于社会保险行政部门不依法移送涉嫌犯罪案件，公安机关不依法受理、立案，需要追究行政纪律责任的，应当将可以证明违法违纪事实的材料移送监察机关。

（五）跨区域案件管辖和移送。跨区域的涉嫌犯罪案件，由主要行为发生地或社会保险基金主要受损地社会保险行政部门移送当地公安机关。公安机关经审查，认为不属于本地区管辖的案件，应当转送有管辖权的公安机关。对跨区域案件管辖有异议的，报请共同的上级公安机关指定管辖，并将上级公安机关的指定管辖决定书面告知移送案件的社会保险行政部门，同时抄送人民检察院。公安机关跨区域调查案件的，有关地区公安机关和社会保险行政部门要积极配合，协助调查。

（六）案件信息共享。将涉嫌社会保险欺诈的案件移送和查处信息纳入全省行政执法与刑事司法衔接信息共享平台，全面、及时、规范录入执法办案信息。社会保险行政部门应当录入以下信息：适用简易程序以外的行政处罚案件信息；符合刑事追诉标准，移送公安机关的涉嫌犯罪案件信息，并上传行政处罚决定书；对公安机关不予立案或作出的撤销案件的决定有异议，建议人民检察院立案监督的案件信息；其他社会保险欺诈违法的相关案件信息。公安机关、人民检察院、人民法院应当分别录入移送案件的立案、批捕、起诉、判决等信息。

三、健全沟通协作机制，及时高效移送和查处案件

（一）建立联席会议和情况通报制度。社会保险行政部门和政府法制部门、公安机关、人民检察院、人民法院应定期召开联席会议，互通案件查处以及行政执法与刑事司法衔接工作情况，研究社会保险欺诈犯罪案件的规律、特点，分析形势和任务，协调解决工作中存在的问题，提出进一步加强预防和查处的措施。及时交换相关信息，实现信息共享。

（二）建立案件查办联动机制。对于案情重大、复杂、疑难，性质难以认定的案件，社会保险行政部门可以就案件立案追诉标准、证据的固定和保全等问题咨询公安机关、人民检察院，公安机关、人民检察院可以就案件办理中的专业性问题咨询社会保险行政部门。受理咨询的机关或部门应当认真研究并及时回复。

社会保险行政部门对涉嫌犯罪行为人可能逃匿或者故意销毁证据，需要依法采取紧急措施的，应当及时通报公安机关，公安机关要依法及时予以处置。社会保险行政部门和公安机关要适时开展专项行动，切实发挥震慑作用。

（三）加大对重大案件的打击力度。公安机关对社会保险行政部门移送的大案要案，要集中优势警力，运用多种侦查手段，快查快破。对案情复杂、社会影响较大的案件，要组织专门力量侦办，按照法定职责、权限和程序，严格依法办案，防止以罚代刑，降格处理。

（四）健全案件管理和报告制度。各级社会保险行政部门和政府法制部门、公安机关、人民检察院、人民法院要建立规范、有效的案件管理制度，加强案件跟踪督办和汇总报告，按半年和年度互相通报和上报社会保险欺诈案件查处和移送情况。完善单位、组织、机构和个人社会保险欺诈违法信息记录和使用机制，探索将社会保险欺诈行为纳入诚信管理，促进社会诚信建设。加强社会保险欺诈典型案例分析和业务培训，不断提高案件查办能力和执法水平。上级社会保险行政部门和政府法制部门、公安机关、人民检察院、人民法院要对下级社会保险行政部门和政府法制部门、公安机关、人民检察院、人民法院执行本通知的情况进行督促检查，定期抽查案件查办情况，及时纠正案件移送及查办工作中的问题和错误。

四、加强宣传和舆论引导，营造防范和打击社会保险欺诈行为的良好氛围

各地要通过网络、报刊、广播、电视、微博、手机短信（微信）等多种渠道和案例说法等多种形式，加大社会保险政策法规宣传力度，加强相关信息披露，共同维护基金安全。搭建监督平台，畅通监督渠道，鼓励和支持参保人员、单位、社会组织和新闻媒体等社会各方面参与社会保险基金监督，建立和完善举报奖励制度，依法受理和查处举报投诉案件，严格执行举报保密制度。推进健全社会保险经办和服务机构行业自律和从业人员自律机制，加强自我约束和内部控制。依法向社会公布查处的社会保险欺诈违法犯罪案件，做好舆论宣传引导，有效发挥警示教育作用。

五、省级社会保险行政部门、省政府法制办公室、省公安厅、省人民检察院、省高级人民法院负责全省社会保险欺诈案件查处、移送、侦查、立案和审判工作的组织、指导及检查。

各级社会保险行政部门、政府法制部门、公安机关、人民检察院、人民法院要高度重视社会保险欺诈违法犯罪活动的危害性，按照各自职责权限，依法做好社会保险欺诈案件的移送和查处工作，履职尽责，密切协作，共同打击社会保险欺诈违法犯罪活动，切实维护法律权威和统一。

六、本通知自下发之日起实施。原有相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

七、本通知由省人力资源和社会保障厅、省政府法制办公室、省公安厅、省人民检察院、省高级人民法院负责解释。

附件：1．涉嫌社会保险欺诈犯罪案件移送审批表

2．涉嫌社会保险欺诈犯罪案件移送书

3．涉嫌社会保险欺诈犯罪案件情况的调查报告

4．涉嫌社会保险欺诈犯罪案件移送书（回执）

5．建议移送涉嫌犯罪案件函

6．对涉嫌社会保险欺诈犯罪案件不予立案决定的复议申请

7．涉嫌社会保险欺诈犯罪案件立案监督申请书

8．要求说明不立案理由通知书

9．不立案理由说明书

10．通知立案书

11．社会保险欺诈案件行政处罚（处理）告知书

12．社会保险欺诈案件行政处罚听证告知书

13．社会保险欺诈案件行政处罚（处理）审批表

14．社会保险欺诈案件行政处罚决定书

15．社会保险欺诈案件行政处理决定书

16．社会保险欺诈案件行政决定履行催告书

17．社会保险欺诈案件文书送达回证

18．社会保险欺诈案件拟申请人民法院强制执行审批表

19．社会保险欺诈案件强制执行申请书

湖北省人力资源和社会保障厅

湖北省人民政府法制办公室

湖  北  省  公  安  厅

湖 北 省 人 民 检 察院

湖 北省 高 级 人 民 法 院

2017年6月23

附件1

涉嫌社会保险欺诈犯罪案件移送审批表

附件2

涉嫌社会保险欺诈犯罪案件移送书

人社案移字〔    〕   号

公安厅（局）：

一案，经查，的行为已涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》

的规定。根据《中华人民共和国社会保险法》和国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号），现将有关材料移送你厅（局），请审查决定是否予以立案侦查，并请将审查结果书面告知我厅（局）。

联系人：                   联系电话：

附：1、涉嫌社会保险欺诈犯罪案件情况的调查报告

    2、涉案的有关书证、物证

    3、其他有关涉嫌犯罪的材料

案卷册页

（社会保险行政部门印章）

年    月    日  

抄送：人民检察院

附件3

涉嫌社会保险欺诈犯罪案件情况的调查报告

一、被调查人基本情况（被调查人是法人或其他组织的，按《营业执照》、《法人机构代码证》、《执业许可证》或其他合法证件登记信息，载明名称、住所／地址等重要信息以及法定代表人姓名、性别、联系电话等；被调查人是自然人的，载明姓名、性别、年龄、民族、文化程度、身份证号码、家庭住址、联系电话等）。

二、案件调查经过

（一）案件来源（写明什么时间通过什么途径发现涉嫌违法案件或线索，初步查证的事实与证据）。

（二）违法事实与证据（主要写清被调查人违法的具体情况，相关事实均应有证据证明）。

（三）办案程序（重点写明立案审批、调查取证、执法文书送达等主要办案过程）。

（四）被调查人意见（记录被调查人是否承认查证事实）。

三、案件处理意见（先对案件事实进行归纳，然后依据引用有关法律法规的条、款、项、目，进行准确定性，提出处理建议）。

     执法人员：（签名或印章）                年   月   日

附件4

涉嫌社会保险欺诈犯罪案件移送书

（回执）

人力资源和社会保障厅（局）：

你厅（局）年月日以《涉嫌社会保险欺诈犯罪案件移送书》（人社案移字〔   〕   号）移送我局的案已收到。

案卷册页。

有关文书和证据：

（公安机关印章）      

年  月  日         

附件5

建议移送涉嫌犯罪案件函

检建移〔   〕  号

人力资源和社会保障厅（局）：

（发现的违法情况。包括：发现的时间、地点、途径，违法人员或单位情况，违法事实——写明时间、地点、手段、目的和后果等。）

我院认为，上述行为（写明移送理由、法律依据。包括：违法行为触犯的法律、法规和规范性文件的条款，违法行为性质。）

根据 (中办发〔2011〕8号，鄂办发〔2012〕17号)文件的要求，特建议你单位将本案移送公安局（检察院）依法审查，并将相关资料抄送我院。

（人民检察院印章）    

年    月    日      

附件6

对涉嫌社会保险欺诈犯罪案件不予立案决定的

复  议  申  请

人社案复字〔   〕  号

公安厅（局）：

我厅（局）于年月日将案件资料移送你厅（局），你厅（局）决定不予立案。根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）第九条规定，现提请你厅（局）复议。

理由如下：

（社会保险行政部门印章）    

年  月  日

附件7

涉嫌社会保险欺诈犯罪案件立案监督申请书

人社案建字〔  〕  号

人民检察院：

我厅（局）于年月日将案件移送公安厅（局）并将案件卷宗复印件抄送贵院。该厅（局）已决定不予立案。（我厅（局）于年月日提请复议，该厅（局）经复查，仍不予立案。）我厅（局）认为

。根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）第九条规定，申请你院对此案进行立案监督。

附：不予立案通知书（复议决定书）

联系人：           联系电话：

（社会保险行政部门印章）

年  月  日         

附件8

要求说明不立案理由通知书

检不立通〔    〕第    号

公安厅（局）：

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十一条的规定，请在收到本通知书后七日以内向本院书面说明案不立案的理由。

（人民检察院印章）    

年    月    日      

附件9

不立案理由说明书

公不立说〔    〕第    号

人民检察院：

你院年月日以检不立通〔    〕第    号文件要求我厅（局）对案说明不立案的理由，我局经审查认为，决定不立案，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十一条之规定，特此说明。

（公安机关印章）    

年    月    日         

附件10

通  知  立  案  书

检通立〔    〕第    号

公安厅（局）：

本院于年月日以检不立通〔    〕第    号文书要求你厅（局）说明对案不立案的理由，你局于年月日以公不立说〔    〕第    号文书向本院说明了不立案的理由。（写明侦查机关关于不立案理由不能成立的原因和应当立案的事实根据和法律根据。）

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十一条之规定，本院现通知你局立案侦查案。请你局在接到本通知后十五日内立案，并将立案决定书副本送达我院。

（人民检察院印章）    

年    月    日         

附件11

社会保险欺诈案件行政处罚（处理）告知书

人社罚（处）告字〔    〕第    号

：

经查，你（单位）有

（行为），违反了      的规定。依据 的规定，拟对你（单位）作出的行政处罚（处理）。

如对上述处罚（处理）有异议，请自收到行政处罚（处理）告知书之日起三个工作日内，向本机关提交书面陈述和申辩意见。逾期未提交的，视为放弃陈述和申辩权利。本机关将根据审查结果，依法作出处罚（处理）决定。

本机关地址：                    邮政编码：

联系人：                        联系电话：

特此告知。

（社会保险行政部门印章）    

年    月    日         

附件12

社会保险欺诈案件行政处罚听证告知书

人社听告字〔    〕第    号

：

经查，你（单位）有            （行为），违反了的规定。依据的规定，拟对你（单位）作出     的行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条和《湖北省行政处罚听证规则》（省政府第131号令）第二条的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如要求举行听证，请在接到本告知书之日起三个工作日内，向本机关提交书面听证申请。逾期不提交的，视为放弃听证权利。（听证不是必经程序，听证告知书仅在符合省政府131号令所规定的具体听证条件下下达）

本机关地址：                    邮政编码：

联系人：                        联系电话：

特此告知。

（社会保险行政部门印章）    

年    月    日         

附件13

社会保险欺诈案件行政处罚（处理）审批表

附件14

社会保险欺诈案件行政处罚决定书

人社罚字〔    〕第    号

被处罚单位名称：

地址：

法定代表人（负责人）：职务：

（或被处罚人姓名：         性别：       年龄：

身份证号：                        ）

违法事实及证据：经调查，     。上述行为违反了的规定。依   据的规定，决定给予      的行政处罚。处以罚款的，应自收到本处罚决定之日起十五日内将罚款缴交至指定账户。

如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定之日起六十日内，向人民政府或者申请行政复议，或者自收到本处罚决定之日起六个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行本处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

（社会保险行政部门印章）    

年    月    日         

附件15

社会保险欺诈案件行政处理决定书

人社处字〔    〕第    号

被处理单位名称：

地址：

法定代表人（负责人）：职务：

（或被处罚人姓名：         性别：       年龄：

身份证号：                        ）

违法事实及证据：经调查，               。上述行为违反了的规定。依据的规定，决定给予以下行政处理：

逐项列举处理意见（如责令退回骗取的社会保险金，解除服务协议等）及履行决定的期限。

如不服本处理决定，可以自收到本处理决定之日起六十日内，向人民政府或者申请行政复议，或者自收到本处理决定之日起六个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行本处理决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

（社会保险行政部门印章）    

年    月    日           

附件16

社会保险欺诈案件行政决定履行催告书

人社催告字〔    〕第    号

：

我厅（局）于年月日作出《社会保险欺诈案件行政处罚（处理）决定书》（人社罚（处）字〔〕第号），决定对你（单位）。你（单位）在法定期限内对该行政决定未申请行政复议或提起行政诉讼，也未履行该行政决定。依据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，现催告你（单位）在收到本催告书之日起十日内，     。

你（单位）可在接到本催告书之日起三个工作日内，向本机关提交书面陈述和申辩意见。逾期未提交的，视为放弃陈述和申辩权利。无正当理由逾期仍不履行行政决定的，我厅（局）将依法申请人民法院强制执行。

本机关地址：                    邮政编码：

联系人：                        联系电话：

（社会保险行政部门印章）    

年    月    日     

附件17

社会保险欺诈案件文书送达回证

案件（事项）：

注：1.一个案件各类文书的送达，统一使用一份送达回证；2.各类文书送达参照《民事诉讼法》有关送达的规定执行；3.他人代收的，由代收人在收件栏内签名或盖章，并在备注栏内注明与被送达人的关系；留置送达的，在备注栏说明情况，并由证明人签字。

附件18

社会保险欺诈案件拟申请人民法院强制执行审批表

附件19

社会保险欺诈案件强制执行申请书

人社强执申〔〕第号

申请人：  法定代表人（负责人）：

住  址：

被申请人： 法定代表人：

住  址：

我厅（局）对被申请人一案，已于  年  月  日依法对被申请人作出《社会保险欺诈案件行政处罚（处理）决定书》（人社罚（处）字〔 〕第号），并于  年  月  日送达被申请人。  年  月  日我厅（局）送达催告书，被申请人仍未履行。由于被申请人在法定的期限内既未申请行政复议，也未向人民法院提起诉讼，又不履行行政处罚（处理）决定。依据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、五十四条的规定，现申请人民法院强制执行下列行政决定：

1.；

2.。

附件：1.行政处罚（处理）决定书、催告书及送达回证

      2.行政处罚（处理）决定卷宗副本

  （社会保险行政部门印章）

年   月  日