机关各股室、局属各单位：

现将《随县2026年医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

随县医疗保障局

2026年3月26日

随县2026年医疗保障工作要点

2026年，全县医保工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实国家、省、市医保局工作部署，始终坚持人民至上，深入推进医保改革，助力医疗事业和医药产业发展，持续为人民健康、经济发展和科技进步注入医保新动能，努力实现“十五五”时期医保事业良好开局。

一、提升经办服务能力，构建智慧便捷医保服务体系

（一）扎实推进高效办成一件事。落实医保领域“高效办成一件事”2026年度第一批重点事项清单，重点推进2026年养老机构开办、灵活就业人员参保“一件事”，优化经办流程，减少申报材料，实现相关事项高效办结。全面深化刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付应用，显著提高定点医疗机构个人结算效率，打造惠民利企、便捷高效的医保服务环境。

（二）规范异地就医服务管理。优化承诺制备案应用场景，规范异地就医长期居住办理，将异地就医人员纳入本地参保人员同质化管理。把异地就医费用纳入智能审核、现场核查、审核扣款及协议管理范围，并纳入基金预算管理。持续做好省内异地就医住院费用按病种付费结算清算工作，按要求推进跨省异地就医按病种付费。推进生育门诊、计划生育费用省内异地直接结算，实现职工医保个人账户资金跨省共济使用。

（三）从严落实定点协议管理。严格执行定点医药机构准入评估与年度履约考核机制，将追溯码扫码验码、视频监控安装使用等要求纳入协议条款，加大对收售“回流药”等

违规违约行为的协议处理力度依规对违规违约机构开展协议处理，加快推进协议管理电子化、智能化，提升医保精细化监管水平。

（四）加快智慧医保场景建设。大力推进医保影像云建设，督促定点医疗机构2026年年底前完成数据全量采集、精准上传和跨域调阅，持续扩大影像云数据医疗机构覆盖范围，切实减轻群众重复检查负担。积极配合省市医保局推进个人医保云试点，精准构建参保人健康画像，培育拓展医保数据应用场景，推动新型医疗服务，以数智赋能提升医保服务效能。

（五）提升基层经办网点服务能力。推进我县医保健康服务强基工程，依托乡镇卫生院、村卫生室、社区服务中心、金融机构网点等现有服务站点，配齐配强自助终端、移动智能设备，实现人脸识别功能全覆盖，推动医保服务“村村通”，让基层群众享受更便捷的医保服务。

二、抓好参保扩面，夯实基金安全运行基础

（一）巩固全民参保成果，完善基本医疗保障制度。全面落实《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》，压实“政府主导、上下联动、部门协同”的全民参保责任体系。深化智慧管理平台和“一人一档”数据库应用，强化部门间信息共享和工作协同，加强工作调度。加强医保政策宣传，畅通线上线下缴费渠道，细化参保措施，做好医保转移接续工作，分类资助困难群众参保。做好新生儿、学生、困难人群、灵活就业人员等重点人群参保服务，协同税务部门做好参保征缴工作，确保参保率稳定在95％以上。

（二）健全重特大疾病医疗保险和救助制度。严格落实大病保险起付标准、最高支付限额等政策，规范大病保险承

办管理，统一报销支付口径，保障大病保险制度平稳稳健运行。同步完善医疗救助制度，强化救助对象信息共享，健全高额医疗费用监测预警机制，优化困难群众就医服务管理。加强与民政、财政、农业农村等部门协同衔接，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，持续巩固拓展脱贫攻坚成果，坚决守牢不发生因病规模性返贫致贫底线。开展医疗救助困难群众救助不到位专项整治。推动符合条件的医疗机构实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”直接结算。

（三）全力支持“惠随保”扩面提质增效。加强组织引导和宣传动员，提高群众对“惠随保”的知晓率和投保率，扩大参保覆盖面。按照省市统一部署，协同健全职工医疗互助制度，推动“惠随保”与职工医疗互助衔接，切实发挥补充医疗保障作用，缓解职工群众因病致贫、因病返贫压力，让民生保障更有温度。

三、加强医保基金运行管理，守牢医保基金安全底线

（一）加强医保基金运行管理。落实好运行分析、监测预警、风险应对、风险处置四项机制。重点关注基金当期结余、近12个月滚存结余和预测年底结余等核心指标。严格落实月调度、季分析、半年通报、全年总结的运行管理制度。加强基金预决算管理，每月调度参保及基金收入，强化预算执行与动态监测，严控支出，严防当期赤字。

（二）以专项整治为抓手持续巩固打击欺诈骗保高压态势。巩固2025年医保基金突出问题专项整治成果，会同相关部门深入开展全省精神卫生医疗机构和医保基金管理突出问题专项整治，重点纠治精神卫生医疗机构管理问题、以

“假”骗保问题、过度检查检验和违规收费问题、药械流通使用过程中违法违规问题等，针对欺诈骗保问题，坚定不移

“减存量、遏增量”，确保专项整治取得标志性成果。配合国家和省级飞行检查，参加市级交叉检查，重点检查基金赤字风险大、医保支付异常、欺诈骗保举报和大数据筛查线索较为集中的地区，开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动，对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍，坚决从严处罚，组织学习运用《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，做好医保领域信访问题集中治理。

（三）以智能监管体系建设为抓手提升基金监管服务效能。2026年底前，各定点医药机构事前提醒接入率达到100％。加强药品追溯码监管应用和超量开药智能提醒，探索医保影像云监管、DIP监管。定期组织定点医药机构开展自查自纠，严格执行医保支付资格管理，健全定点零售药店个人账户使用“白名单”制度，规范个人账户支出行为，强化医保共济资金使用监管。

（四）从严规范定点机构管理。严格落实医保资源配置规划，全县每千人定点医疗机构床位数和每万人定点零售药店数不能超过全国平均水平（7.32和3.59）。严把入口关，决不允许将不具备条件的医药机构纳入定点范围，不支持超越医保支付能力盲目扩大定点规模。强化退出机制，推进药店按照一、二、三、四分级分类管理。加强与卫健部门联动，协同控制医疗机构审批准入，新申请医保定点的精神卫生医疗机构，包括扩增院区申请定点，必须按程序报省医保局审核、国家医保局备案，确保定点机构质量。

四、推动生育保险和长护险发展，构建多层次民生保障新格局

（一）优化生育保险经办服务体验。推动将灵活就业人

员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险范围，扩大生育保险覆盖面。优化生育津贴申领流程，推动“即申即办”，确保待遇应享尽享。继续做好分娩镇痛和辅助生殖技术医疗费用保障，落实生育住院省内异地就医直接结算免备案，2026年，实现政策范围内住院分娩个人“无自付”，推动人工耳蜗纳入医保支付。

（二）加快建立长护险制度。加强政策宣传解读，把长护险与基本医保参保同步宣传，提高群众长护险知晓度，积极营造良好的制度推行环境。构建与长期护理保险相匹配的医保支付体系和监管制度规范，联合人社等部门开展照护师培训，支持引导基层医疗机构等提供长护服务，优化长护服务供给，全力推进长护险在随县落地生根，确保2026年职工人群中符合条件的失能人员应享尽享长期护理保险待遇，为下一步在居民中推行奠定良好基础。

五、优化支付结算机制，赋能医保基金高效运行

（一）深化医保支付方式改革。落实国家、省DIP3.0版分组方案及市级病种目录库，鼓励将大病保险纳入按病种付费范围。全面实现省内异地就医按病种付费，推进跨省异地就医住院费用按病种结算。积极开展门诊支付方式改革，完善中医优势病种付费办法。健全特例单议机制，全面落实按季特例单议评审，推进线上评审，逐步实现双盲评审，每半年公开一次特例单议情况，支持新药耗新技术临床使用和疑难重症救治。加大基金预付力度。配合卫健部门推进县域医共体医保支付方式改革，促进分级诊疗，推进基本医保省级统筹。

（二）全面推进医保基金即时结算。2026年底前，要实现即时结算资金占当地月结算资金的80％以上，开通即时结

算的定点医疗机构占比达80％以上。高质高效完成医保基金清算改革试点任务，3月底前完成2025年度清算工作。

（三）强化医保目录管理，推进医药价格与集采落地。全面执行2025年版国家基本医保药品目录，落实全省医保医用耗材、诊疗项目目录及乙类药品自付比例统一政策。将“双通道”和“单独支付”药品分别扩增至621种、321种，提高群众重特大疾病用药保障水平。严查超范围支付，严禁违规制定待遇清单，确保政策规范统一。深化医药服务价格与集采改革落地。扎实推进医疗服务价格动态调整，配合市局做好医疗服务项目整合与价格优化，督促医疗机构严格执行新价格标准。高质量落实国家和省级集采中选结果落地，持续深化集采“三进”行动，大力推进集采药品耗材直接结算。支持本地药企发展，鼓励医疗机构使用本地产品。确保2026年底基本实现国家组织集采中选产品直接结算，并逐步覆盖省际联盟集采中选品种，切实提升医药企业回款效率。

（四）深化医药价格治理。按照省市统一部署，全面应用挂网药品耗材价格和医疗服务价格“一览表”，推进价格治理。开展区域间、线上线下智能比价监测，推动“价格＋稽核＋监管”联动处置。密切关注价格舆情，对异常线索及时核查上报，确保群众用药负担合理可控。

六、全面从严治党，营造风清气正的良好政治生态

（一）强化党的领导，把牢政治方向。严格落实“第一议题”制度，深学细悟党的创新理论与医保政策，深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述和指示批示精神，持续宣讲党的二十届四中全会精神，在思想上政治上行动上同党中央保持高度一致，不断提高政治判断力、政

治领悟力、政治执行力。将党建与医保业务同部署、同考核。严格落实意识形态工作责任制，促进党建与业务融合，推动理论学习与民生实践深度融合。

（二）加强党风廉政建设，筑牢廉洁自律防线。压实全面从严治党主体责任链条，深化医保基金管理突出问题专项整治，定期排查廉政风险。严格执行中央八项规定精神，持续加强关键岗位和重点领域违纪风险点排查，强化监督提醒，精准运用监督执纪“四种形态”，引导党员干部树立和践行正确政绩观，巩固深入贯彻中央八项规定精神学习教育成果，着力推动形成遵规守纪、干事创业的良好氛围。

（三）打造能力和作风过硬医保干部队伍。落实机关管理制度和传帮带制度，树立正确选人用人导向，激发干事创业激情。强化作风监督，提升干部队伍专业素养和创新实干能力。强化责任担当，践行民生宗旨。班子成员带头开展专题调研，聚焦群众医保急难愁盼问题，破解民生堵点。发挥党员先锋模范作用，深化党建与经办服务、乡村振兴等工作融合，办好医保民生实事，强化二级单位督导，以严实作风推动医保事业高质量发展。

（四）助力县域经济发展和强县工程建设。继续抓好医保综合指数评价，紧紧围绕县委、县政府中心工作，统筹抓好招商引资、立项争资、绩效管理、新时代文明实践、档案目标管理、信息宣传、营商环境、建议提案办理、工青妇等工作，在随县“两区四地”建设中贡献坚实的医保力量。