骆俊等代表：

您们提出的“关于加大医保支出监管力度”的建议收悉，现答复如下：

一、关于“加大对医保支出监管审计力度”问题

《中华人民共和国社会保险法》第六十四条规定：“社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用”。《医疗保障基金使用监督管理条例》第四条规定：“医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合”。

随县主要从以下五个方面强化医保基金支出监管力度：一是完善预算管理制度。结合医保支付方式改革，在总额预算管理的框架下实行按病种分值（DIP）付费，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学合理编制随县基本医疗保险基金总额预算方案，联合县卫健局印发执行。二是健全内部控制制度。制定《基金管理制度》，对医保基金的归集、划转、拨付流程等进行规范管理；将基金内审会计与出纳会计岗位分开管理，进一步厘清基金财务业务经办规程。三是做实医保市级统筹。将随县职工和城乡居民基本医疗保险基金纳入市医保基金财政专户管理，实行市级统收统支，执行收支两条线，分别建账、分账核算、专款专用。四是加强基金运行管理。建立定期对账、调账机制，确保账账相符、账实相符。常态化、制度化开展医保基金运行分析，通过数据统计和分析研判，准确把握基金运行态势。五是强化基金社会监督。定期在随县人大预算联网监督系统公示基本医疗保险基金收支运行情况，扎实做好基金审计问题整改，提升资金管理水平。先后查处两起第三方支付医疗费用后又享受医保报销的案件，追回医保基金2.6万元，兑现举报奖励330元，发挥社会监督和部门信息互通打击欺诈骗保的合力，有力震慑了欺诈骗保行为。

二、关于“加大对农村大病医疗费的二次报销，确保不因病返贫”问题

县政府每年召开城乡居民参保征缴动员会议，引导城乡居民主动参保、积极缴费，建立稳定可持续的筹资机制。对农村低收入人口参保缴费实行分类资助，2021年以来，县政府共投入4588万元财政资金资助农村低收入人口参加基本医保，确保应保尽保、不漏一人。近三年拿出2．37亿元落实城乡居民基本医保财政配套资金，兑现“病有所医”的民生承诺。基本医保、大病保险、医疗救助三重医疗保障为农村低收入人口梯次减负。2023年，农村低收入人口门诊医疗费用综合报销比88．4％，住院医疗费用综合报销比93．4％，依申请救助251人260万元，推送高额医疗费用监测预警信息10018条，对新纳入的124名低收入人口及时落实医保帮扶措施，极大减轻了困难群众的就医负担。

根据市人民政府印发的《随州市基本医疗保险实施细则》（随政发〔2023〕21号），自今年1月1日起，参保居民患病住院和门诊慢特病治疗所发生的高额医疗费用（含“单独支付”药品），经基本医疗保险按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，分段报销、按次结算，年度最高支付限额提高到35万元。城乡特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线减半，各段保险比例分别提高5％，取消最高支付限额，有效降低了因病返贫风险。

三、关于“加大医保政策的宣传和普及力度，提高群众知晓率”问题

医保政策宣传是医保部门常抓不懈的工作之一。一是重点对象经常宣。近年来，我局通过开展宣传培训、政策解读、试题测验、集中研学、经办实操、练兵比武等多项举措提升医保工作人员的理论素养和业务能力。督促定点医药机构定期组织管理科室和临床医护人员学习掌握医保政策，并将医保政策的学习贯彻融入医药服务日常，自觉规范从业行为。二是关键时间集中宣。利用每年9—12月份城乡居民参保缴费、每年4月份基金监管政策集中宣传以及医保政务服务事项向基层延伸的有利时机，进村入户加大医保惠民政策和医保法律法规的宣传贯彻力度，大力宣传医保政策、报销流程、异地就医办理等，现场解疑答惑，提升参保群众的体验感。三是社会大众广泛宣。在定点医药机构和县镇村医保经办窗口、代办点发放宣传资料，利用网络、报刊、电视、村村响等媒介宣传医保政策，曝光欺诈骗保典型案例，全方位、多维度推进医保政策进经办大厅、进医院、进药店、进社区、进乡村，提高社会公众知晓率。

四、关于“加大对套用医保资金的打击力度”问题

县政府成立了打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组，由县纪委监委牵头督办，各相关部门协同联动，充分发挥相关职能部门、两代表一委员、医保基金专家监督员、新闻媒体以及社会公众的监督作用，实现“横向到边、纵向到底”的立体式医保基金监管全覆盖，形成监管工作合力。

2021年以来，先后开展了“假病人、假病情、假票据”，不合理医疗检查、不合理用药，重点领域、重点对象、重点药品耗材等专项整治。定点医药机构自查自纠主动退款241万元；国家飞检、交叉检查、抽查复查、全覆盖检查共追回医保基金1030万元；受理投诉举报及部门移交问题线索27条，追回医保基金13万元；暂停6家、终止5家定点零售药店的医保服务协议，立案查处25起医保违法案件，向县纪委监委移交违规套取医保基金问题线索17条，向公安机关和卫健部门移交涉嫌骗保问题线索2条，公开曝光典型案例11起。督促定点医药机构建章立制，建立规范使用医保基金的长效机制。

按照省、市统一部署，今年县医保局将继续会同检察、法院、公安、卫健等部门聚焦重点开展专项整治，靶向纠治典型违法违规行为，处理曝光一批欺诈骗保案件。对超越底线、性质恶劣、群众反映强烈的欺诈骗保行为，坚决以“零容忍”态度严肃查处，形成强大声势和有力震慑，确保医保基金可持续安全运行，有效维护参保人员的切身利益。

最后，感谢您们对我县医疗保障工作的关注，希望今后多提宝贵意见。

随县医疗保障局

2024年5月31日

主管领导：张勇　　　　　　联系电话：3560689

经　办　人　：肖书超联系电话：3560607

邮政编码：431500

抄送：县人大常委会代表工作委员会（2份）、县政府督查室（2份）