各定点医疗机构：

《2021年度随县城乡居民基本医疗保险基金总额预算控费方案》已经县政府常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

2021年7月19日

2021年度随县城乡居民基本医疗保险基金

总额预算控费方案

根据《市医保局　市卫生健康委关于印发〈随州市城乡居民基本医疗保险基金总额预算方案（试行）〉的通知》（随医保发〔2020〕29号）、《市医保局　市卫生健康委关于印发〈2021年随州市城乡居民医保基金总额预算方案〉的通知》（随医保发〔2021〕12号）精神，为保障随县基本医疗保险基金安全运行和参保城乡居民的合法权益，经充分征求各方面意见，结合我县实际，制定2021年度随县城乡居民基本医疗保险基金总额预算控费方案。

一、基金总额预算控费原则

（一）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长。

（二）科学合理。总额控制以定点医疗机构近三年费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑政策变化、改革导向、医疗成本上涨、医疗服务能力重大变化、流行病防治等因素，科学测算，合理确定。

（三）强化管理。加强部门配合，运用综合手段，发挥医疗保险监控作用，在总额控制的框架内实行以单病种付费、按床日付费、按人头定额付费等复合付费方式，促进定点医疗机构自主管理，严格控制医疗费用不合理增长，确保总额控制实施前后医疗服务水平不降低、服务质量有保障。

二、测算依据及考虑因素

（一）本年度城乡居民医保基金收入；

（二）辖区内城乡居民参保人数；

（三）近三年各定点医疗机构住院统筹基金结算额度；

（四）近三年各定点医疗机构住院统筹基金清算额度；

（五）定点医疗机构执业（助理）医师数量、床位数量；

（六）上年度各定点医疗机构年度考核情况。

三、2021年度城乡居民医保基金收入预算情况

全县2021年城乡居民参保缴费收入18771万元（个人缴费280元／人×城乡居民实际参保人数670399人），政府补贴收入38883万元（各级财政补贴580元／人×城乡居民实际参保人数670399人），利息收入100万元，扣减重复参保政府补助158.2万元，城乡居民医保基金预计收入57596万元。

四、2021年度城乡居民医保基金总额预算分配情况

1、风险调剂金。根据《随州市城乡居民基本医疗保险市级统筹暂行办法》（随政办发〔2020〕20号），按基金年度收入总量的5％上缴市级风险调剂金，计2880万元。

2、大病保险基金。年人均80元，计5363万元，用于门诊及住院大病保险投保。

3、意外伤害保险基金。年人均40元，计2682万元，用于意外伤害保险投保。

4、预留县级政策调剂金。按不超过上年住院基金支出的5％预留，计1500万元，用于新增定点医疗机构医保基金支出和民营定点医疗机构住院报销支出。

5、门诊基金。门诊基金按照上年支出额加上自然增幅，计7032万元（其中门诊统筹含“两病”2346万元，门诊慢病、门诊重症3882万元，家庭医生签约服务费804万元），用于门诊统筹、门诊慢性特殊疾病、门诊重症的医疗费用报销和支付家庭医生签约服务费。

6、住院基金。住院基金按照上年支出额加上自然增幅，计38139万元，其中：异地就医预算基金6000万元，统筹区内定点医疗机构预算基金32139万元（一、二、三级定点医疗机构分配总额32026万元，剩余113万元作为县级住院政策调剂金），用于住院医疗费用报销。

五、统筹区内医疗费用结算办法

（一）基金拨付

1、门诊费用结算办法

①各镇（场）医疗机构门诊统筹费用在月预算总额内审核通过后据实拨付。各镇（场）制定对村卫生室门诊统筹考核管理办法，按月将各村卫生室实际发生的门诊补偿金额及时拨付至各村卫生室。

②家庭医生签约服务费用由县医保局和县卫健局共同考核后据实拨付。

③门诊重症、慢性病费用在预算总额内审核通过后据实支付。

2、住院费用结算办法

医疗保险经办机构对定点医疗机构月度申报的医疗费用，实行总额预算结算，申报金额在月度控制指标之内的，扣除审核与监督检查中查实的违规费用据实按月拨付，结余指标滚存下月；超出月度结算控制指标的，超支部分暂缓支付，年终统一结算。

（二）年度清算

1、门诊基金年度清算。年终按辖区参保人数和标准清算，超过年度总额预算部分由定点医疗机构全部承担。

2、住院基金年度清算。年终按住院基金总额预算分配额度清算，超过年度总额预算部分由定点医疗机构全部承担。

六、工作要求

各定点医疗机构要严格执行门诊和住院费用基金总额预算分配控制指标，严格执行出入院标准，自觉控制医疗费用不合理上涨，严格落实医保服务协议关于住院率、转诊率、检查检验费用占比、例均费用等规定及医保相关政策。各定点医疗机构要认真执行诊疗规范，实行首诊负责制，严禁拒收、推诿病人，严禁降低诊疗服务标准，不断提升参保患者满意度，确保医保基金健康安全运行，力争达到医保患三方共赢的目标。