一、组织领导

成立麻醉、精神药品使用管理领导小组。组长：分管院长；副组长：医务科、药剂科主任；成员：医务科、药剂科、护理部、门诊部、麻醉科等科室负责人。

领导小组职责：

(一)负责组织全院医师、药师、护师等相关专业技术人员麻醉、精神药品的使用管理知识培训，建立完善的麻醉、精神药品使用管理及安全制度，督促落实各项法律法规及规章制度。

(二)负责组织对全院各科室麻醉、精神药品的使用管理督导检查，并将检查结果纳入医院综合目标管理。

(三)医务科负责牵头进行培训、临床使用、考核、督导、检查等工作，药剂科负责麻醉、精神药品采购、仓储、处方调剂等日常管理工作。

二、麻醉、精神药品目录

以国食药监安[2015]481号文件公布的目录为准。

三、麻醉、精神药品使用管理知识培训

(一)医院选派业务骨干参加随州市师资培训班，获得培训合格证后担任医院麻醉、精神药品使用管理的培训教师。

(二)对取得《医师执业证书》并在我院注册的所有临床医师、麻醉医师、具有调配权的药师，护师及其它相关医务人员送至县卫生局医政科进行麻醉、精神药品使用管理知识培训，并通过考试取得培训合格证。由指定机构审定后，授予开具麻醉、精神药品处方权或管理使用麻醉、精神药品资格或麻醉、精神药品处方调配权。

(三)医院每年组织1—2次的麻醉、精神药品使用管理学术讲座，医院所有临床医师、麻醉医师、技师、药师、护师及相关医务人员必须自觉学习麻醉、精神药品使用管理法律法规，并在工作中严格遵守。

(四)对不合格人员或需新增加使用麻醉、精神药品人员，医院组织培训，取得培训合格证后，报医务科审核。对获得麻醉、一类精神药品处方权或其后发生变更的人员名单，由医务科报送县卫生局、县药监局备案。

四、麻醉、精神药品采购、仓储、调配管理

(一)麻醉、精神药品年度购药计划经分管院长审批后，药剂科按规定及时办理购用麻醉、精神药品印鉴卡，凭卡申请麻醉药品、一类精神药品购用计划，并到上级主管部门指定经营单位，用银行转账方式购回麻醉药品、一类精神药品从以满足本院临床、教学、科研的需要。每半年将麻醉、精神药品购买、使用情况进行盘存、总结，并向分管院长汇报。

(二)麻醉、一类精神药品管理做到“五专”：专人负责、专柜(保险柜)加锁（双人双锁）、专用帐册、专用处方、专册登记。

    (三)麻醉、精神药品货到时，实行双人验收到最小包装，认真填写入库验收登记表，入库双人验收，出库双人复核，做到账物相符。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。

(四)门诊、病区各药房及各病区小药柜实行基数管理，由药剂科主任核定，专人负责（其中各病区设专柜并加锁），并凭处方和空安瓿兑换。

(五)麻醉、精神药品必须凭专用处方取用（麻醉、一类精神药品处方为淡红色，二类精神药品处方为白色），做到审核、调配、核对、发药四签字，门诊药房发药窗口明显标示，专人发放。对不符合管理规定的或非本院处方，处方的调配人、核对人应当拒绝调配。

(六)过期、破损、变质的麻醉、精神药品、空安瓿、废贴剂，由药剂科填写报损销毁单，药剂科主任、分管院长审核签字后，报县卫生局审核批准，在县卫生局工作人员监督下予以销毁，并做好记录。

五、麻醉、精神药品的使用及处方管理

(一)麻醉、精神药品仅限院内相关临床科室及部分科研、教学项目使用。

(二)具有麻醉、精神药品处方权的医师，才能开具麻醉、精神药品，并且在药剂科有签字留样。医务科负责麻醉、精神药品处方权审批，并将具备麻醉、精神药品处方权医师名单及变更情况及时报送县卫生局备案。

(三)具有麻醉、精神药品处方权的医师，在首次开具麻醉、一类精神药品处方时，应亲自诊查患者，并建立专用病历，留存患者身份证，签署《知情同意书》。针剂只限在院内治疗时使用，不得由病人带到家中；必要时由医护出诊至病人家中使用。麻醉药品片、酊、糖浆、贴剂及一类精神药品等，患者需要带出院外使用时，由患者或代办者出具医院诊断证明、户口本、身份证或代办者身份证或者其它相关身份证明。要求使用非注射剂型麻醉、一类精神药品的患者，每四个月复诊或随诊一次。

(四)麻醉、一类精神药品针剂处方为一次用量；口服片剂、酊剂、糖浆剂等剂型处方为三日用量；控缓释剂处方为七日用量；第二类精神药品处方为七日用量；癌痛、慢性中、重度疼痛针剂处方为三日用量；其它剂型为七日用量。盐酸哌替啶处方为一次用量，并仅限于在医院内使用。

(五)具有麻醉、精神药品处方权的执业医师，必须根据病情需要开具麻醉、精神药品处方，不得弄虚作假，并不得为自己开具麻醉、第一类精神药品处方。

(六)麻醉、精神药品处方由药剂科保存。其中麻醉处方至少保存三年，精神药品处方至少保存二年。麻醉、精神药品专用帐册保存至药品有效期满后二年，销毁时由药剂科主任、医务科主任审核，分管院长批准，予以销毁，并做好记录。两人以上销毁人签字。

(七)因参加灾害救援等特殊情况需要携带麻醉、精神药品，经分管院长批准并报县卫生局备案。在工作完毕后，应及时将使用的麻醉、精神药品处方、空安瓿或废贴数量及剩余药品上交药剂科，并办理交接手续。

六、麻醉、精神药品安全管理

(一)保卫科将药库、药房纳入重点安全管理范围。药库、药房特别是麻醉、精神药品专库、专柜，必须安装防盗报警装置，加强巡防，设置不可搬动的防盗门、保险柜，各病区必须设置防盗专柜，麻醉、精神药品限量存放，专人负责，专柜专锁，用后及时记录并补充，每班清点交接。严防麻醉、精神药品发生被盗、被抢、丢失、火灾、潮解等。

(二)所有麻醉、精神药品采购、仓储、领用、退回、销毁、处方、发药等环节或岗位，必须制订工作程序和制度，形成完整的管理体系，制度上墙。

(三)所有麻醉、精神药品仓储、使用等环节管理人员，必须尽职尽责，严格按程序办事，做好帐册管理和记录，堵塞漏洞。

(四)患者不再使用的剩余麻醉、第一类精神药品，应无偿交回医院，医院按规定进行销毁。

七、处理

（一)麻醉、精神药品的使用管理是医院管理的重要组成部分，必须纳入综合目标管理考核。

(二)有下列情形之一的，医院对直接负责的主管人员和其他直接责任人，给予降级、降职、调离工作岗位、甚至开除的处分：

1、未依照规定购买、储存麻醉、第一类精神药品的。

2、未依照规定保存麻醉、第一类精神药品专用处方，或者未依照规定进行处方专册登记的。

3、未依照规定报告麻醉、精神药品的进货、库存、使用数量的。

4、紧急借用麻醉、第一类精神药品后未备案的。

5、未依照规定销毁麻醉、精神药品的。

6、未按照规定，致使麻醉、第一类精神药品流入非法渠道的。

7、未采取必要的控制措施，发生麻醉、精神药品被盗、被抢、丢失的。

(三)有下列情形之一的，医院将视情节轻重，给予相关责任人警告、处罚、取消处方权、停职等处罚，造成严重后果者，医院上报原发证部门吊销其执业证书：

1、具有麻醉、第一类精神药品处方资格的执业医生，违反本规定开具麻醉、第一类精神药品处方，或者未按照临床应用指导原则的要求使用麻醉、第一类精神药品的。

2、执业医师未按照临床应用指导原则的要求使用第二类精神药品或者未使用专用处方开具第二类精神药品的。

3、未取得麻醉、第一类精神药品处方资格的执业医师擅自开具麻醉、第一类精神药品处方的。

4、处方的调配人、核对人违反规定，未对麻醉、第一类精神药品处方进行核对的。

(四)药剂科发现下列情况，应立即向分管院长报告，并会同保卫科、医务科采取措施，控制事态发展，由医院向县卫健、公安、药监等部门报告。

1、在储存、保管、调配麻醉、精神药品过程中丢失、被盗或被抢。

2、发现骗取或冒领麻醉、精神药品的。

3、其它需要报告的事项。

(五)对未按规定管理和调配、使用麻醉、精神药品，并致麻醉、精神药品流入非法渠道，造成严重后果，医院予以严肃处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。